شناسایی الگوی اضمحلال شناختی با توجه به طول مدت و تعدادحملات روانپریشی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای غیر پارانویید

با توجه به اهمیت کارکردهای شناختی،رشته علمی جدیدی توسعه پیدا کرده که به مطالعه شناخت از دیدگاه" نوروسایکولوژی" می پردازد. در حیطه آسیب شناسی روانی ما با افرادی مواجه هستیم که به علل مختلف ازجمله مشکلات یادگیری یارشدی،آسیب به مغز و یا بیماریهای مختلف مغزی و نیزاختلالات روانپزشکی از نوع روان نژندی یا روانپریشی،دچارنقص درکارکرد شناختی می باشند.یکی از این موارد، اختلالات سایکوتیک از جمله اسکیزوفرنیا می باشد ، پیشرفت مهمی که در درک آسیب شناسی روانی اسکیزوفرنیا حاصل شده فهم اهمیت تخریب شناختی در این اختلال است.محققین نشان داده اند که کژکاری شناختی ویژگی اصلی و دیرپای اسکیزوفرنیاست. بیماران مبتلابه اسکیزوفرنیا درچندین حوزه از شناخت دچاراختلال می شوند، این بیماران معمولادر حوزه های توجه،کارکرداجرایی،حافظه فعال وحافظه رویدادی،کژکاری شناختی خفیفی بروزمی دهند. در یک متاآنالیز،32پژوهش مربوط به عملکردهوشی،توجه،حافظه،زبان،عملکرددیداری-فضایی وعملکردحرکتی در بیماران سایکوتیک موردبررسی قرارگرفتند.این متا آنالیزنشان داد که در این پژوهش ها بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای پارانویید نسبت به بیماران مبتلابه اسکیزوفرنیای غیر پارانویید،عملکردهوشی بالاتری نشان ندادند.اما هر دوگروه بیماران پارانویید و غیرپارانویید در آزمونهای توانایی کلامی وکارکردهای دیداری-فضایی عملکرد مشابهی داشتند(زالوسکی،2009). درمطالعه ای دیگر(گاینور،2009) بمنظور بررسی ارتباط میان" اضمحلال شناختی" و" طول مدت پسیکوز درمان نشده"(dup)در نمونه بیمارانی که اولین رویداد پسیکوز را تجربه میکردند، پژوهشگران ارتباط قوی میان dupومیزان اضمحلال شناختی پیداکردند.طول مدت پسیکوزدرمان نشده(dup)میزان اضمحلال شناختی را پیش بینی کرده بود.باتوجه به مطالب بالا، تحقیق حاضر هم به لحاظ بنیادی و هم کاربردی میتواند نتایج مفیدی را به همراه داشته باشد. هدف ازاین پژوهش بررسی الگوی اضمحلال شناختی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای غیرپارانوئید با توجه به طول مدت بیماری وتعدادحملات روانپریشی است. روش الف) شرکت کنندگان و طرح پژوهش: نمونه پژوهشی(53مرد و24زن) از بین کلیه بیمارانی که از نیمه اول مرداد ماه تا پایان بهمن ماه 88 در بیمارستان روانپزشکی رازی بستری بودند و یکی از تشخیص های اسکیزوفرنیای غیر پارانویید(نامتمایز،باقیمانده،آشفته وکاتاتونیک) توسط دو روانپزشک گرفته بودند و واجد معیارهای ورود بودند، بصورت تصادفی ساده به تعداد 77 نفر انتخاب شدند. این پژوهش ازنوع مقطعی- پس رویدادی می باشد. بعد از نمونه گیری تصادفی، بعد از کنترل نسبی علایم حاد بیماری که اغلب 3 تا 5 روز بعداز بستری طول میکشد، به این ترتیب آغاز گردیدکه با رعایت ملاحظات اخلاقی جهت همکاری شرکت کنندگان توضیحاتی درباره پژوهش به آنها ارایه شد و سپس اجرای هر آزمون طی دو جلسه و در 2 روز متوالی انجام گرفت.این فرایند برای تمام شرکت کنندگان یکسان بود. ب) ابزار پژوهش: : 1.پرسشنامه دموگرافیک محقق ساخته 2. مقیاس تجدید نظرشده هوشی وکسلربزرگسالان(wais_r): این مقیاس، متشکل از مجموعه آزمونهای هوشی مرکب است که بصورت فردی اجرا می شود. این آزمون حوزه های مختلف توانایی هوشی را می سنجد. wais_rمتشکل از 11 خرده آزمون است: شش مقیاس کلامی که عمدتا عامل درک وفهم کلامی را می سنجند، وپنج مقیاس عملی که توانایی های دیداری-فضایی را اندازه گیری می کنند. یکی دیگر از فواید مهم مقیاس تجدیدنظرشده هوشی وکسلربزرگسالان (wais_r) این است که درباره قوت و ضعف شناختی شخص اطلاعات با ارزشی در اختیارمی گذارد. اعتبار و پایایی مقیاس های سه گانه آزمون وکسلر بزرگسالان عموما بالاست. وکسلر گزارش کرد که اعتبار دو نیمه آزمون برای هوشبهر مقیاس کلی 97/0، برای هوشبهر مقیاس کلامی 97/0 و برای هوشبهر مقیاس عملی 93/0 است. ج) شیوه اجرای پژوهش: پس از اجرای آزمون هوشی تجدید نظرشده وکسلر بزرگسالان بر روی تمام نمونه، نمرات خام شرکت کنندگان به نمرات ترازشده تبدیل شده و سپس نمره های هر شرکت کننده در11حوزه شناختی و3حوزه هوش کلی، هوش عملی و هوش کلامی تعیین گردید و سپس باتوجه به نمرات ترازشده پروفایل شناختی شرکت کنندگان ترسیم شده و مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. بعد از جمع آوری داده ها ، یافته ها به کمک آزمونهای آماری آنالیزواریانس، آزمونهای تعقیبی و ضریب همبستگی مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند. برای این منظور از نرم افزار آماری " spss 17" استفاده شد. یافته های پژوهش بررسی ویزگیهای دموگرافیک دوگروه نشان دادکه اکثریت افراد نمونه(69درصدآنها)مردبودند.میانگین سنی شرکت کنندگان 39 سال است.70 درصدشرکت کنندگان دردامنه سنی 45-25 سال قراردارند. 8/33 درصدافراد نمونه پزوهش شاغل بودند.ازلحاظ میزان تحصیلات نتایج نشان دادکه اکثریت افراد(64درصد)تحصیلات در حدزیردیپلم وبقیه(36درصد)بالای دیپلم بودند. سوال پژوهش: نقاط قوت و ضعف شناختی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای غیرپارانویید کدام است؟ همانطورکه در نمودار1 مشاهده می شود بیماران در خرده آزمونهای اطلاعات عمومی، گنجینه لغات وتکمیل تصاویر عملکردشناختی بهتری دارند. بعلاوه، نتایج مطالعه حاضر بیانگر این است که بیماران عملکرد شناختی ضعیف تری در خرده آزمونهای نماد ارقام ، الحاق قطعات و تنظیم تصاویر دارند.(نمودار1) نمودار?1- الگوی پروفایل شناختی نمونه بیماران مبتلا به?اسکیزوفرنیای غیرپارانویید. بمنظور بررسی فرضیه های پژوهش،شرکت کنندگان (n=77) با توجه به طول مدت بیماری و تعداد حملات به سه رده تقسیم شدند ،سپس میانگین، انحراف استاندارد و سطح معنی داری برای عملکرد شناختی سه رده بیمار در 11خرده آزمون بدست آمده و مورد مقایسه قرار گرفت (جداول1و2 ) و سپس میانگین نمرات سه رده بیمار در تمامی خرده آزمونها بر روی پروفایل wais-r ترسیم شده و مورد مقایسه قرار گرفت.(نمودارهای2و3). جدول 1- مقایسه میانگین عملکرد شناختی" سه رده بیماران از لحاظ طول مدت بیماری" در خرده آزمونهای وکسلر خرده آزمون گرو هها n میانگین انحراف استاندارد درجه آزادی آمار? f سطح معنی داری اطلاعات زیر 5 سال 24 10.88 2.879 2 1.938 0.151 6?تا?10?سال 17 10.94 2.794 74 11?سال و?بیشتر 36 9.78 2.058 76 درک مطلب زیر 5 سال 24 9.75 2.908 2 8.446 0.000 6?تا?10?سال 17 7.35 3.141 74 11?سال و?بیشتر 36 7.03 2.063 76 محاسبه زیر 5 سال 24 8.46 2.449 2 0.210 0.811 6?تا?10?سال 17 8.35 2.120 74 11?سال و?بیشتر 36 8.08 2.273 76 تشابهات زیر 5 سال 24 9.25 2.558 2 6.109 0.004 6?تا?10?سال 17 7.71 2.339 74 11?سال و?بیشتر 36 6.97 2.490 76 حافظه عددی زیر 5 سال 24 7.71 2.156 2 0.535 0.588 6?تا?10?سال 17 7.29 2.779 74 11?سال و?بیشتر 36 7.11 1.909 76 لغات زیر 5 سال 24 10.83 2.988 2 1.370 0.260 6?تا?10?سال 17 9.88 2.956 74 11?سال و?بیشتر 36 9.81 1.737 76 رمزنویسی زیر 5 سال 24 6.38 2.081 2 0.245 0.783 6?تا?10?سال 17 5.82 3.206 74 11?سال و?بیشتر 36 6.14 2.344 76 تکمیل تصاویر زیر 5 سال 24 10.42 2.948 2 1.105 0.337 6?تا?10?سال 17 9.24 2.948 74 11?سال و?بیشتر 36 9.47 2.720 76 طراحی با مکعبها زیر 5 سال 24 8.75 2.642 2 3.132 0.049 6?تا?10?سال 17 7.41 2.033 74 11?سال و?بیشتر 36 7.22 2.380 76 تنظیم تصاویر زیر 5 سال 24 6.50 1.956 2 0.727 0.487 6?تا?10?سال 17 6.59 2.476 74 11?سال و?بیشتر 36 5.94 2.137 76 الحاق قطعات زیر 5 سال 24 6.75 2.382 2 2.928 0.060 6?تا?10?سال 17 5.65 2.597 74 11?سال و?بیشتر 36 5.44 1.594 76 نمودار2 - پروفایل شناختی سه رده بیمار ازلحاظ طول مدت بیماری برای 11 خرده آزمون جدول2- مقایسه میانگین عملکرد شناختی" سه رده بیماران از لحاظ تعدادحملات بیماری" در خرده آزمونهای وکسلر خرده آزمون گرو هها n میانگین انحراف استاندارد درجه آزادی آمار? f سطح معنی داری اطلاعات زیر 5 سال 42 10.76 2.703 2 4.089 0.021 6?تا?10?سال 15 11.07 1.710 74 11?سال و?بیشتر 20 9.05 2.282 76 درک مطلب زیر 5 سال 42 8.93 2.832 2 8.643 0.000 6?تا?10?سال 15 7.80 2.859 74 11?سال و?بیشتر 20 6.00 1.717 76 محاسبه زیر 5 سال 42 8.57 2.421 2 2.822 0.066 6?تا?10?سال 15 8.73 2.052 74 11?سال و?بیشتر 20 7.25 1.860 76 تشابهات زیر 5 سال 42 8.48 2.511 2 6.361 0.003 6?تا?10?سال 15 8.33 2.320 74 11?سال و?بیشتر 20 6.15 2.498 76 حافظه عددی زیر 5 سال 42 7.52 2.402 2 0.813 0.447 6?تا?10?سال 15 7.53 1.922 74 11?سال و?بیشتر 20 6.80 1.881 76 لغات زیر 5 سال 42 10.60 2.614 2 2.390 0.099 6?تا?10?سال 15 10.20 1.656 74 11?سال و?بیشتر 20 9.15 2.519 76 رمزنویسی زیر 5 سال 42 5.88 2.471 2 2.872 0.063 6?تا?10?سال 15 7.47 2.326 74 11?سال و?بیشتر 20 5.70 2.296 76 تکمیل تصاویر زیر 5 سال 42 9.95 2.946 2 0.409 0.666 6?تا?10?سال 15 9.67 2.320 74 11?سال و?بیشتر 20 9.25 3.059 76 طراحی با مکعبها زیر 5 سال 42 8.57 2.431 2 6.743 0.002 6?تا?10?سال 15 7.27 1.486 74 11?سال و?بیشتر 20 6.35 2.477 76 تنظیم تصاویر زیر 5 سال 42 6.43 2.154 2 2.204 0.118 6?تا?10?سال 15 6.87 2.134 74 11?سال و?بیشتر 20 5.45 2.038 76 الحاق قطعات زیر 5 سال 42 6.45 2.276 2 4.630 0.013 6?تا?10?سال 15 5.87 2.264 74 11?سال و?بیشتر 20 4.75 1.251 76 نمودار3- پروفایل شناختی سه رده بیمار از لحاظ تعداد حملات بیماری برای 11 خرده آزمون بحث و نتیجه گیری همانطورکه در نمودار1 مشاهده می شود بیماران در خرده آزمونهای اطلاعات عمومی، گنجینه لغات وتکمیل تصاویر عملکردشناختی بهتری دارند. یعنی درخرده آزمونهایی که پایایی نسبتا بالایی دارند. بویژه خرده آزمونهای اطلاعات عمومی و گنجینه لغات که هر دو در برابر نقایص عصبی و اختلال روانی به شدت مقاومند و دوتا ازپایاترین خرده آزمونهای وکسلر به شمار می روند، به سبب این پایایی وکسلراز آنها بعنوان "آزمونهای پایا" یاد می کرد. گنجینه لغات به سبب داشتن درجه بالایی از ثبات، اغلب بعنوان شاخص توان هوشی و همچنین برای سنجش تقریبی سطح کارکرد پیش مرضی به کار می رود. آسیب کمتر به عملکردهای فوق در بیماران در این خرده آزمونها (لغات واطلاعات عمومی) می تواند بیانگر این امرباشدکه فرایند وماهیت این اختلال به گونه ای است که چنین عملکردهایی را کمتر تحت تاثیر قرار می دهد. ضمنا عملکرد بهتر بیماران در خرده آزمونهای اطلاعات و تکمیل تصاویر (که خود نوعی آزمون اطلاعات عمومی غیرکلامی است) بیانگر این است که عملکردهای شناختی ازقبیل آموخته های قبلی وعمومی ، هشیاری نسبت به محیط ، حافظه دور، تمرکزدیداری ، هشیاری دیداری و بازشناسی وتشخیص دیداری(حافظه دیداری بلندمدت) دراین بیماران تحت تاثیر ماهیت اختلال کمتر آسیب دیده است. بعلاوه، نتایج مطالعه حاضر بیانگر این است که بیماران عملکرد شناختی ضعیف تری در خرده آزمونهای نماد ارقام ، الحاق قطعات و تنظیم تصاویر نشان دادند (نمودار1). که این یافته هماهنگ بانتایج مطالعه زی هی(1998) ودولتشاهی وجزایری(1383) است. خرده آزمونهای نمادارقام و الحاق قطعات جزو خرده آزمونهای ناپایای وکسلر هستند وازاعتبار پایینی برخوردارند و دربرابر اختلال روانی و متغیرهای موقعیتی مانند حواسپرتی ، اختلال توجه ، اضطراب و خستگی آسیب پذیرند(بویژه خرده آزمون نماد ارقام). لذا نمرات پایین شرکت کنندگان در سه خرده آزمون نماد ارقام ، الحاق قطعات و تنظیم تصاویرمی تواند نشان دهنده این باشد که عملکردهای شناختی از قبیل توجه ، تمرکز ، حافظه کوتاه مدت دیداری ، سرعت روانی- حرکتی ، توانایی برنامه ریزی ( ادراک وجمع بندی یک موقعیت کلی ) ، پیش بینی پیامدها ، توانایی پیروی از دستورکار ، پیش بینی روابط بین اجزا و برنامه ریزی برای روابط اجتماعی تحت تاثیر ماهیت اختلال، بیشتر از سایر عملکردهای شناختی آسیب دیده است. با توجه به نمودار2 ، هر سه رده بیماراز نظر طول مدت بیماری در خرده آزمون رمزنویسی(نمادارقام) عملکرد ضعیفی دارند. کسانی که نمره های پایین در این خرده آزمون می گیرند، استعداد یادگیری تداعی دیداری پایین، کارکرد دیداری- حرکتی مختل، وهشیاری ذهنی ضعیفی دارند. خرده آزمون رمزنویسی جزو "خرده آزمونهای ناپایا" است. بیماران همچنین عملکرد شناختی ضعیف تری در خرده آزمون" الحاق قطعات" نشان دادند.کسانی که در این خرده آزمون نمره های کم می گیرند،درهم ریختگی دیداری-حرکتی،گرایش به امور عینی ومحسوس،ودشواری در مفهوم سازی ازخودنشان می دهند.الحاق قطعات به ضایعه نیمکره راست ،به ویژه ناحیه خلفی آن حساس است(لزاک،1995؛ریتان وولف،1993). همانطور که در نمودار 3 مشاهده می شود روی هم رفته عملکرد شناختی بیماران رده سوم( یعنی بیمارانی که تعداد حملات بیشتری دارند ،11 بار به بالا) در مقایسه با دو گروه دیگر در خرده آزمونها ضعیفتراست. بیماران رده سوم عملکرد شناختی ضعیف تری در خرده آزمونهای نماد ارقام ، الحاق قطعات و تنظیم تصاویر نشان دادند.که این یافته هماهنگ بانتایج مطالعه زی هی(1998) ودولتشاهی وجزایری(1383) است.بااینحال هر سه رده بیمار در خرده آزمونهای اطلاعات عمومی، گنجینه لغات وتکمیل تصاویر عملکردشناختی بهتری دارند. یعنی درخرده آزمونهایی که پایایی نسبتا بالایی دارند. مطابق یافته های این تحقیق، "تعداد حملات بیماری"- درمقایسه با"طول مدت بیماری"- بیشتر برعملکرد شناختی بیماران تاثیر می گذارد. یعنی با افزایش تعداد حملات بیماری عملکرد شناختی بیماران هم ضعیفتر می شود. به زبان آماری، رابطه منفی ومعکوسی میان دو متغیر "تعداد حملات بیماری" و"عملکرد شناختی" وجوددارد. یکی ازمحدودیت های پژوهش حاضر تعداد کم حجم نمونه است. ازمحدودیت های دیگر پژوهش حاضر این است که باتوجه به ماهیت هر بیماری،نوع داروی مصرفی هرگروه ازبیماران متفاوت بود،لذا این احتمال وجود دارد که نوع داروی مصرفی تاثیر متفاوتی را در عملکرد شناختی بیماران باعث شود. پیشنهاد می شود در تحقیقات بعدی افراد در فازهای مختلف بیماری با یکدیگر مقایسه شوندهمچنین درتحقیقات آینده،افراد نمونه ازمراکز مختلف انتخاب شوند. ضمنا پیشنهاد می شود کارکرد شناختی افرادمبتلابه اسکیزوفرنیای غیر پارانویید به کمک آزمون وکسلر با افراد سالم، بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای پارانوئید، ویا بیماران غیر اسکیزوفرنیک مقایسه شود. تکرار پژوهش با ابزارهای شناختی دیگر و مقایسه نتایج آن با آزمون وکسلرهم پیشنهاد نهایی این تحقیق می باشد. منابع 1. پورافکاری،نصرت الله،"فرهنگ جامع روانشناسی-روانپزشکی".چاپ دوم،انتشارات فرهنگ معاصر،تهران،1376 2. جزایری،علیرضا،دولتشاهی،بهروز،"الگوی اضمحلال شناختی در بیماران اسکیزوفرنی ودوقطبی".دانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی،تهران،سال1383 3. حجاران،محمود،ابوالقاسمی،عباس،"نمای فرایندهای شناختی اسکیزوفرنیای مزمن وغیر مزمن برروی آزمونهای شناختی و نوروسایکولوژیک".تهران،سال1377 4. دلاور،علی،"احتمالات وآمارکاربردی درروانشناسی وعلوم تربیتی".چاپ سوم ،انتشارات رشد،تهران،1388 5. روزنهان،دیوید،سلیگمن،مارتین،"آسیب شناسی روانی"ترجمه یحیی سید محمدی،چاپ دوم،نشرارسباران،تهران،1380 6. سولسو،رابرت،ال،"روانشناسی شناختی" ترجمه ماهر،فرهاد،چاپ اول،انتشارات رشد،تهران،1379 7. سیف،سوسن ،کدیور،پروین وهمکاران،"روانشناسی رشد"،چاپ دوم،انتشارات سمت،تهران،1383 8. شمس المعالی،زویا، "بررسی کارکردشناختی زنان ومردان بستری مبتلا به اسکیزوفرنیا براساس آزمون لوتکا درمرکزروانپزشکی رازی"، دانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی، تهران،سال 1385 9. کاپلان وسادوک،"خلاصه روانپزشکی"ترجمه رضاعی،فرزین،چاپ اول،انتشارات ارجمند،تهران،1387 10. کالات،جیمزدبلیو،"روانشناسی فیزیولوژیک" ترجمه سیدمحمدی،یحیی،چاپ اول،نشرروان،تهران، 1386 11. کربلایی نوری،اشرف،"مقایسه کارکردشناختی مبتلایان به اختلالات روانی وافراد طبیعی براساس ارزیابی شناختی لوتکا-نسخه سال2000"،خلاصه مقالات یازدهمین کنگره علمی کاردرمانی ایران،تهران،1384 12. کشاورزی ارشدی،فرناز،"مقایسه ویژگی های شناختی-نوروسایکولوژیک سه گروه از بیماران سایکوتیک در طی فرایند دارودرمانی".دانشگاه آزاداسلامی،تهران،سال1381 13. مارنات،"راهنمای سنجش روانی"ترجمه پاشاشریفی،حسن،نیکخو،محمدرضا،چاپ دوم،انتشارات رشد،تهران،1386 14. ماسن،پاول،هنری ودیگران،"رشدوشخصیت کودک" ترجمه یاسایی،مهشید،چاپ اول،نشرمرکز،تهران،1380. 15. محمد،کاظم وهمکاران،"روش های آماری وشاخص های بهداشتی".چاپ دوازدهم ،نشر سلمان،تهران،138 16. محمودی،سیده محبوبه،"تعیین سطح شناختی بیماران اسکیزوفرن 40-18ساله براساس آزمون شناختی آلن".دانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی،تهران،سال 1384 17. نجاران،نجمه،"بررسی مهارت های زندگی بیماران اسکیزوفرنی بستری درمرکزروانپزشکی شهیدبهشتی مشهد"، دانشگاه علوم بهزیستی وتوانبخشی، تهران،سال 1383 18. هویت،دنیس،کرامر،دانکن،"روش های آماری درروانشناسی و سایرعلوم رفتاری" ترجمه پاشاشریفی،حسن ودیگران،چاپ اول،انتشارات سخن،تهران 1388 19. ayres,aderiana m.et al(2007)."cognitive deficits in first-episode psychosis:a population-based study in sao paulo,brazil"schizophrenia research.90(1):338-343. 20. barlow,dlt. durland,v.m(1998)."abnormal psychology:an integrative approach(2ed)".belmont,ca: wads worth/thomson learning,pp:1-3. 21. beilen,m&kiers,h(2003)."cognitive deficits and social functioning in schizophrenia" journal of the clinical neuropsychologist17(4). 22. gardner,m. durland,v.m(2003)."cognitive approaches in occupational therapy".10th ed,williams &wilkins , philadelphia,pp:227-240 23. gaynor,k.et al(2002)."cognitive deterioration and duration of untreated psychosis" early intervention in psychiatry,39(2):157-160. 24. goldberge,t.et al(2009)."lack of an inverse relationship between duration of untreated psychosis and cognitive function in first episode schizophrenia"schizophrenia research.107(2):262-266. 25. halligan,peter. et al(2003):"handbook of clinical neuropsychology"2edu,oxford university press,england.pp.644-655. 26. hease,barbara(2000)."assessment in occupational therapy and physical therapy".lippincott williams&wilkins,london. 27. kitamura,h.et al(2007)."does operational diagnosis of schizophrenia significantly impact intellectual deficits in psychotic disorders?"journal of intellectual disability.51(10):812-820. 28. lappin,julia m.et al(2007)."duration of untreated psychosis and neuropsychological function in first episode psychosis"schizophrenia.95(1):103-110. 29. ngan,e-t-c&liddle,p-f(2000)."reaction time,symptom profiles and course of illness " american journal of schizophrenia researchno(40):195-241. 30. norman,r,mala,a,cortese.l et al(1999)."symptoms and cognition as predictors of community functioning:a prospective analysis" american journal of psychiatry,pp:1-19. 31. pratt,g.barret,r(1999)"psychiatric rehabilitation".academic press,new york. 32. ritsner,m.et al(2009)."the detection of neurocognitive decline in schizophrenia using the mindstreams computerized cognitive test battery"schizophrenia research,82(1):39-49. 33. spaulding,w.sullivan,m.poland,j(2003). "treatment and rehabilitation of severe mental illness".guilford press,usa. 34. su,c-y,chang,j-j,h-m et al(2000)."perceptial differences between stroke patients with cerebral infarction and intercerebral hemorrhage " journal of physical medicin and rehabilitation 81(6):700-714. 35. toglia,j-p. kathleen, m-g(2003)"perceptiomn and cognition".10th ed,williams &wilkins , philadelphia,pp:395-417.